Mielomul este proliferarea malignă a celulelor plasmatice diferențiate mature, însoțită de creșterea producției de imunoglobuline monoclonale, infiltrarea măduvei osoase, osteoliza și imunodeficiența. Mielomul apare cu durere în oase, fracturi spontane, dezvoltare de amiloidoză, polineuropatie, nefropatie și insuficiență renală cronică, diateză hemoragică.
Diagnosticul mielomului este confirmat prin radiografia scheletului, un studiu de laborator cuprinzător, biopsia măduvei osoase și trepanobiopsia. În mielom se efectuează mono sau policicoterapia, radioterapia, autotransplantul măduvei osoase, îndepărtarea plasmacitomului, tratamentul simptomatic și paliativ.
Mielomul (boala Rustitskogo-Kahler, plasmacitomul, mielomul multiplu), este o boală dintr-un grup de leucemii mieloblastice cronice cu leziuni ale seriei hematopoietice limfoplasmocitare, ceea ce duce la acumularea de imunoglobuline anormale similare în sânge, încălcarea imunității umorale și distrugerea țesutului osos.
Util: sa intelegeti mai bine, cititi aici ce este de fapt cancerul si cum actioneaza el
Mielomul este caracterizat de un potențial scăzut de proliferare a celulelor tumorale care afectează în principal măduva osoasă și oasele, mai puțin frecvent ganglionii limfatici și țesutul limfoid al intestinului, splina, rinichii și alte organe. 
Boala de mielom reprezintă până la 10% din cazurile de hemoblastoză. Incidența mielomului reprezintă o medie de 2-4 cazuri la 100 mii și crește odată cu vârsta. Pacienții, de regulă, au peste 40 de ani, copii reprezinta cazuri foarte rare.
Clasificarea mielomului
În funcție de tipul și prevalența infiltratului tumoral, sunt izolate forma nodală locală (plasmacitomul solitar) și mielomul generalizat (multiplu). Plasmocitomul are adesea oase, mai rar localizare extramedulară. Plasmacitomul oaselor se manifestă printr-o singură concentrare de osteoliză, fără infiltrarea celulelor plasmatice a măduvei osoase; țesut moale – leziune tumorală a țesutului limfoid.
Mielomul multiplu este mai frecvent, afectează măduva osoasă roșie a oaselor plate, a coloanei vertebrale și a secțiunilor proximale ale oaselor tubulare lungi. Acesta este împărțit într-o formă cu mai multe noduri.
Ținând cont de caracteristicile celulelor mielomice, se izolează mielomul plasmatic-citoplasmatic, plasmablazic și diferențiat (cu polimorf-celular și celulă mică). Celulele de mielom au o imunoglobulină secretă, de o clasă, lanțurile sale sunt ușoare și grele (paraproteine). În acest sens, se remarcă variantele imunochimice ale mielomului: mielomul G-, A-, M-, D-, E-, mielomul Bence-Jones, mielomul non-secretor.
În funcție de caracteristicile clinice și de laborator, sunt definite trei etape ale mielomului: I – cu o tumoră de masa mică, II – cu o masă medie a tumorii, III – cu o masă tumorală mare.
Cauzele și patogeneza mielomului
Cauzele mielomului nu sunt clare. Destul de des, se determină aberații cromozomiale eterogene. Există o predispoziție ereditară asupra dezvoltării mielomului. Creșterea morbidității este asociată cu efectul iradierii radioactive, carcinogenilor chimici și fizici. Mielomul este adesea detectat la persoanele care au contact cu produse petroliere, precum și pentru tabacari, dulgheri, fermieri.
Degenerarea celulelor germenului limfoid în mielom, începe în procesul de diferențiere a limfocitelor B mature la nivelul proplasmocitelor și este însoțită de stimularea unei anumite clone. Factorul de creștere al celulelor mielomului este interleukina-6.
În mielom, plasmocitele cu grad diferit de maturitate sunt detectate cu caracteristici de atipism diferite de cele normale cu o dimensiune mare (> 40 μm), culoare palidă, multinucleare (adesea 3-5 nuclee) și nucleolase, diviziune necontrolată și durată lungă de viață.
Proliferarea țesutului mielomic în măduva osoasă duce la distrugerea țesutului hematopoietic, suprimarea germenilor normali de limfom și mielopoieză. Sângele reduce numărul de celule roșii din sânge, celule albe din sânge și trombocite. Celulele de mielom nu sunt capabile să efectueze pe deplin funcția imună datorită scăderii drastice a sintezei și distrugerii rapide a anticorpilor normali. Factorii tumorali dezactivează neutrofilele, reduc nivelul lizozimului si perturba funcția complementului.
Distrugerea osoasă locală este asociată cu înlocuirea țesutului osos normal cu celule de mielom proliferant și cu stimularea osteoclastelor de către citochine. Oasele se înmoaie, devin fragile, o cantitate semnificativă de calciu intră în sânge. Paraproteinele, care intră în sânge, sunt parțial depozitate în diferite organe (inimă, plămâni, tract digestiv, derm, în jurul articulațiilor) sub formă de amiloid.
Simptomele mielomului
Mielomul în perioada preclinică continua, fără plangeri de sănătate precară și poate fi detectat numai la examenul de laborator al sângelui. Simptomele mielomului sunt cauzate de plasmocitoza oaselor, osteoporoza și osteoliza, imunopatia, afectarea funcției renale, modificări ale caracteristicilor calitative și reologice ale sângelui.
De obicei, mielomul multiplu începe să se manifeste în: coaste, stern, coloană vertebrală, clavicule, humerus, pelvian și femur, apărând spontan în timpul mișcărilor și al palpării.
Pot sa apara posibile fracturi spontane, fracturi de compresie ale coloanei toracice și lombare, care conduc la o scurtare a creșterii, comprimarea măduvei spinării, care este însoțită de dureri radiculare, o încălcare a sensibilității și motilității intestinului, vezicii urinare, paraplegiei.
Amiloidoza mielomului se manifestă prin înfrângerea diferitelor organe (inima, rinichi, limba), corneea ochiului, articulațiile, derma și este însoțită de tahicardie, insuficiență cardiacă și renală, macroglosie, dispepsie, distrofie corneană, deformări articulare, infiltrate cutanate, polineuropatie. Hipercalcemia se dezvoltă în stadiile severe sau terminale ale mielomului și este însoțită de poliurie, greață și vărsături, deshidratare, slăbiciune musculară, letargie, somnolență, tulburări psihotice și, uneori, comă.
O manifestare obișnuită a bolii este nefropatia mielomului cu proteinurie persistentă, cilindrurie. Insuficiența renală poate fi asociată cu evoluția nefrocalcinozei, precum și cu amiloidoza AL, hiperuricemia, infecții frecvente ale tractului urinar, hiperproducția proteinei Bence-Jones, ceea ce duce la deteriorarea tubulilor renale. În cazul mielomului, se poate dezvolta sindromul Fanconi – acidoza renală cu încălcarea concentrației urinare și acidificarea, pierderea glucozei și a aminoacizilor.
Mielomul este însoțit de anemie si o scădere a producției de eritropoietină. Datorită paraproteinemiei pronunțate, se înregistrează o creștere semnificativă a VSH (până la 60-80 mm / h), o creștere a vâscozității sângelui, o încălcare a microcirculației. În cazul mielomului, se dezvoltă o afecțiune imunodeficientă, iar sensibilitatea la infecții bacteriene crește. Deja în perioada inițială, aceasta duce la apariția pneumoniei, pielonefritei, având un curs sever în 75% din cazuri. Complicațiile infecțioase sunt una dintre cauzele directe de mortalitate a mielomului.
Sindromul de hipoculare la mielom este caracterizat prin diateza hemoragică sub formă de hemoragii capilare și vânătăi, sângerări din gingiile mucoase, nasului, tractului digestiv și uterului. Un plasmacitom solitar apare la o vârstă mai înaintată, are o dezvoltare lentă, este rareori însoțită de leziuni ale măduvei osoase, scheletului, rinichilor, paraproteinemiei, anemiei și hipercalcemiei.
Diagnosticul mielomului
Când o persoana este suspectata de mielom, se efectuează o examinare fizică aprofundată, palparea zonelor dureroase de oase și țesuturi moi, piept și raze X, teste de laborator, biopsie de aspirație a măduvei osoase cu mielogramă, trepanobiopsie.
În plus, în sânge se determină concentrațiile plasmatice ale creatininei, electroliților, proteinei C reactive, b2-microglobulinei, HDL, IL-6 și indicele de proliferare a celulelor plasmatice. Se efectuează o investigație citogenetică a celulelor plasmatice, imunofenotiparea celulelor sanguine mononucleare.
În cazul mielomului multiplu, apare hipercalcemia, o creștere a creatininei, o scădere a Hb <100 g / l, un indice de proliferare> 1%. Cu plasmacitoză> 30%, în absența simptomelor și a distrugerii osoase (sau a naturii sale limitate), se spune că boala este lentă.
Principalele criterii de diagnostic pentru mielom sunt plasmotismul măduvei osoase atipice> 10-30%; semne histologice ale plasmacitomului în trepanat; prezența celulelor plasmatice în sânge, paraproteina în urină și ser; semne de osteoliză sau osteoporoză generalizată. Radiografia toracelui, a craniului și a pelvisului confirmă prezența localizărilor de rărire a țesutului osos în oasele plate.
O etapă importantă este diferențierea mielomului cu gamapatia monoclonală benignă de origine incertă, macroglobulinemia Waldenstrom, leucemia limfocitară cronică, limfomul non-Hodgkin, amiloidoza primară, metastazele osoase ale cancerului de colon, plămânii, osteodistrofia etc.
Tratamentul și prognosticul mielomului
Tratamentul mielomului începe imediat după verificarea diagnosticului, ceea ce permite prelungirea vieții pacientului și îmbunătățirea calității acestuia. Cu formă lentă, sunt posibile tactici anticipate cu o observație dinamică a dezvoltării manifestărilor clinice. Terapia specifică a mielomului se realizează prin înfrângerea organelor țintă (așa-numitele CRAB – hipercalcemie, insuficiență renală, anemie, distrugerea osoasă).
Principala metodă de tratare a mielomului multiplu este mono sau policicoterapia prelungită cu numirea medicamentelor de alchilare în asociere cu glucocorticoizii. Polihemoterapia este mai des indicată în stadiile II, III ale bolii, etapa I a proteinemiei Bens-Jones, progresia simptomelor clinice.
După tratamentul mielomului, recăderile apar într-un an, fiecare remisiune ulterioară fiind mai puțin posibilă și mai scurtă decât cea precedentă. Pentru a prelungi remisia, sunt de obicei prescrise cursuri de susținere a preparatelor de interferon. Remisiunea completă se realizează în cel mult 10% din cazuri.
La pacienții tineri, în primul an de detectare a mielomului, după un curs de chimioterapie cu doze mari se efectuează autotransplantul de măduvă osoasă sau de celule stem din sânge. Cu un plasmacitom izolat, este folosită radioterapia care asigură remisie pe termen lung.
Tratamentul simptomatic al mielomului se reduce la corectarea tulburărilor electrolitice, a parametrilor calitativi și reologici ai sângelui, conducerea tratamentului hemostatic și ortopedic. Tratamentul paliativ poate include: analgezice, puls-terapie cu glucocorticoizi, radioterapie, prevenirea complicațiilor infecțioase.
Prognosticul mielomului este determinat de stadiul bolii, de vârsta pacientului, de indicatorii de laborator, de gradul de insuficiență renală și de leziunile osoase, de momentul inițierii tratamentului. Plasmacitomul solitar recidivează adesea transformarea într-un mielom multiplu. Prognosticul cel mai nefavorabil pentru etapa III B de mielom reprezinta o durată medie de viață de 15 luni. În etapa III A, durata medie de viata este de 30 de luni, in cazul etape II și I A, B – 4,5-5 ani. Cu rezistența primară la chimioterapie, supraviețuirea este mai mică de 1 an.
