Limfogranulomatoza (LGM) este o boală limfoproliferativă care apare la formarea granuloamelor polimorfonucleare specifice în organele afectate (ganglioni limfatici, splină etc.). În numele autorului, care a descris pentru prima dată simptomele bolii și a propus separarea acesteia într-o formă independentă, limfogranulomatoza este numită și boala Hodgkin sau limfom Hodgkin.
Incidența medie a limfogranulomatozei este de 2,2 cazuri la 100 mii de oameni. Printre cazuri, predomină tinerii de 20-30 ani, al doilea vârf al incidenței se încadrează la vârsta de peste 60 de ani. La bărbați, boala Hodgkin se dezvoltă de 1,5-2 ori mai frecvent decât la femei.
Cauzele limfogranulomatozei
Etiologia limfogranulomatozei nu a fost încă elucidată. Până în prezent, teoriile virusului, ereditare și imunologice ale genezei bolii Hodgkin sunt considerate printre principalele cauze, dar niciuna dintre ele nu poate fi considerată exhaustivă și general acceptată.
În favoarea posibilei origini virale a limfogranulomatozei, este corelația frecventă cu mononucleoza infecțioasă transmisă și prezența anticorpilor la virusul Epstein-Barr. Cel puțin 20% dintre celulele Berezovski-Sternberg conțin materialul genetic al virusului Epstein-Barr, care are proprietăți imunosupresoare. De asemenea, efectul etiologic al retrovirusurilor, inclusiv HIV, nu este exclus.
Rolul factorilor ereditari, este semnalat prin apariția formei familiale de limfogranulomatoză și prin identificarea anumitor markeri genetici ai acestei patologii. Conform teoriei imunologice, există posibilitatea transferării transplacentare a limfocitelor materne în făt, urmată de dezvoltarea unei reacții imunopatologice. Nu este exclusă semnificația etiologică a factorilor mutageni, cum ar fi substanțele toxice, radiațiile ionizante, medicamentele și altele în provocarea limfogranulomatozei.
Se presupune că dezvoltarea limfogranulomatozei devine posibilă în condițiile imunodeficienței celulare T, evidențiată printr-o scădere a tuturor legăturilor de imunitate celulară. Principalul semn morfologic al proliferării maligne cu limfogranulomatoză (spre deosebire de limfomul non-Hodgkin și de leucemie limfocitară) este prezența în țesutul limfatic a celulelor multinucleate gigant, numite celule Berezovski-Reed-Sternberg și reprezentările lor – celule Hodgkin mononucleare.
În plus, substratul tumoral conține limfocite T policlonale, histiocite tisulare, celule plasmatice și eozinofile. Cu limfogranulomatoza, tumoarea se dezvoltă unicentric, de la un focar, mai des în ganglionii limfatici mediastinali cervicali, supraclaviculari. Cu toate acestea, posibilitatea apariției metastazelor ulterioare determină apariția schimbărilor caracteristice ale plămânilor, ale tractului gastrointestinal, rinichilor, măduvei osoase.
Clasificarea limfogranulomatozei
În hematologie, se distinge o formă izolată (locală) de limfogranulomatoză, în care un grup de ganglioni limfatici este afectat și generalizat, cu proliferare malignă în splină, ficat, stomac, plămâni, piele. În funcție de trăsăturile localizării, se alocă forme periferice, mediastinale, pulmonare, abdominale, gastrointestinale, osoase, cutanate, nervoase ale bolii Hodgkin.
În funcție de rata de dezvoltare a procesului patologic, limfogranulomatoza poate avea un curs acut (câteva luni de la etapa inițială până la stadiul final) și un curs cronic (prelungit, pe termen lung, cu alternarea ciclurilor de exacerbare și remisie).
Pe baza studiului morfologic al tumorii și a raportului cantitativ al diferitelor elemente celulare, se disting patru forme histologice ale limfogranulomatozei:
- limfogistică sau prevalența limfoidă
- scleroză nodulară-sclerotică
- celulă mixtă
- epuizarea limfoidă
Clasificarea clinică a limfogranulomatozei se bazează pe criteriul prevalenței procesului tumoral. In conformitate cu aceasta, dezvoltarea bolii Hodgkin trece prin 4 etape:
- Stadiul I (local) – este afectat un grup de ganglioni limfatici (I) sau un organ extralimfatic (IE).
- Stadiul II (regional) – două sau mai multe grupe de ganglioni limfatici localizați pe o parte a diafragmei (II) sau un organ extralimfatic și ganglionii limfatici regionali (IIE) sunt afectați.
- Stadiul III (generalizat) – ganglionii limfatici afectați sunt localizați pe ambele părți ale diafragmei (III). În plus, poate fi afectat un organ extralimfatic (IIIE), splina (IIIS) sau pot fi afectați împreună (IIIE + IIIS).
- Etapa IV (diseminată) – leziunea afectează unul sau mai multe organe extralimfatice (plămânii, pleura, măduva osoasă, ficatul, rinichii, tractul gastro-intestinal etc.) cu implicarea sau absența ganglionilor limfatici.
Pentru a indica prezența sau absența simptomelor generale de limfogranulomatoză în ultimele 6 luni (febră, transpirații nocturne, pierdere în greutate) la cifra care indică stadiul bolii, se adaugă literele A sau, respectiv, B.
Simptomele limfogranulomatozei
Printre complexele simptomatice caracteristice pentru limfogranulomatoza se numără intoxicația, mărirea ganglionilor limfatici și apariția focarelor extranodale. Adesea boala începe cu simptome nespecifice, febră periodică cu vârfuri de temperatură până la 39 ° C, transpirații nocturne, slăbiciune, scădere în greutate, mâncărime cutanată.
Adesea primul „purtător de cuvânt” al limfogranulomatozei este reprezentat de o creștere a ganglionilor limfatici, pe care pacienții ii descoperă. De cele mai multe ori acestia sunt ganglioni limfatici supraclaviculari cervicali, mai rar ganglioni axilari, femurali, inghinali. Ganglionii limfatici periferici sunt densi, nedureroși, mobili, lipiți unul de celălalt, cu pielea și țesuturile înconjurătoare si se întind, de obicei, sub forma unui lanț.
La 15-20% dintre pacienți, limfogranulomatoza își face debutul cu o creștere a ganglionilor limfatici mediastinali. Când ganglionii limfatici mediastinali sunt afectați, primele semne clinice ale bolii Hodgkin sunt disfagia, tusea uscată, scurtarea respirației, sindromul ERW. Dacă procesul tumorii afectează ganglionii limfatici retroperitoneali și mezenterici, apar dureri abdominale, umflarea extremităților inferioare.
Dintre localizările extranodale cu limfogranulomatoză, cea mai frecventă (în 25% din cazuri) este implicarea pulmonară. Limfogranulomatoza plămânilor se efectuează în funcție de tipul de pneumonie (uneori cu formarea de caverne în țesutul pulmonar), și cu implicarea pleurei.
Limfogranulomatoza tractului gastrointestinal are loc cu invazia stratului muscular al intestinului, ulcerarea mucoasei, sângerarea intestinală. Există complicații sub formă de perforare a peretelui intestinal și a peritonitei. Semnele de afectare a ficatului la boala Hodgkin sunt hepatomegalie, activitate crescută a fosfatazei alcaline. Dacă maduva spinării este deteriorată în câteva zile sau săptămâni, se poate dezvolta o paralizie transversală. În stadiul terminal al limfogranulomatozei, leziunile generalizate pot afecta pielea, ochii, amigdalele, glanda tiroidă, glandele mamare, inima, testiculele, ovarele, uterul și alte organe.
Diagnosticul limfogranulomatozei
Creșterea ganglionilor limfatici periferici, a ficatului și a splinei, împreună cu simptomele clinice (febră, transpirație, pierderea greutății corporale), cauzează întotdeauna probleme de cancer. În cazul bolii Hodgkin, tehnicile imagistice instrumentale joacă un rol auxiliar.
Verificarea credibilă, stadializarea corectă și alegerea adecvată a unei metode de tratament a limfogranulomatozei, sunt posibile numai după efectuarea diagnosticului morfologic. În scopul prelevării probelor, este prezentată o biopsie a ganglionilor limfatici periferici, toracoscopia diagnostică, laparoscopia, laparotomia cu splenectomie.
Criteriul de confirmare a limfogranulomatozei este detectarea în specimenul de biopsie a celulelor gigante Berezovski-Sternberg. Identificarea celulelor Hodgkin permite doar să presupună un diagnostic adecvat, dar nu poate servi drept bază pentru numirea unui tratament special.
În sistemul de diagnosticare de laborator a limfogranulomatozei, se examinează în mod necesar un test de sânge general, indicii biochimici de sânge care fac posibilă evaluarea funcției hepatice (fosfat alcalin, transaminaze). Dacă este suspectată implicarea măduvei osoase, se efectuează o puncție sternă sau trepanobiopsie. În diferite forme clinice, precum și pentru a determina stadiul limfogranulomatozelor, sunt necesare radiografia toracică și abdominală, CT, ultrasunetele cavității abdominale și țesutului retroperitoneal, CT ale mediastinului, limfoscintigrafia, scintigrafia scheletului etc.
În planul de diagnostic diferențial, este necesară diferențierea limfogranulomatozei și limfadenitei de diferite etiologii (pentru tuberculoză, toxoplasmoză, actinomicoză, bruceloză, mononucleoză infecțioasă, angina, gripa, rubeolă, sepsis, SIDA). În plus, sarcoidoza, limfoamele non-Hodgkin, metastazele de cancer sunt excluse.
Tratamentul limfogranulomatozei
Abordările moderne privind tratamentul limfogranulomatozei, se bazează pe posibilitatea unei vindecări complete pentru această boală. În acest caz, tratamentul trebuie să fie fazat, cuprinzător și ținând seama de stadiul bolii. Boala Hodgkin utilizează radioterapie, polichimetopie ciclică, o combinație de radioterapie și chimioterapie.
Ca metodă independentă, radioterapia este utilizată pentru stadiul I-IIA (leziuni ale ganglionilor limfatici unici sau a unui organ). În aceste cazuri, iradierea poate fi precedată de eliminarea ganglionilor limfatici și a splenectomiei. Cu limfogranulomatoza, se efectuează iradierea subtotală sau totală a ganglionilor limfatici (cervical, axilar, supra și subclavian, intratoracic, mezenteric, retroperitoneal, inghinal), capturarea ambelor grupuri de ganglioni limfatici afectați și nemodificați (acesta din urmă în scop preventiv).
Pacientii cu stadii IIB si IIIA primesc chimioradioterapie combinata: policicoterapie introductiva cu iradiere a ganglionilor limfatici numai maritimi (conform programului minimal), apoi iradierea tuturor ganglionilor limfatici (conform programului maxim) si policicoterapia de sprijin pentru următorii 2-3 ani.
Cu stadiile IIIB și IV diseminate de limfogranulomatoză, polihemoterapia ciclică este utilizată pentru a induce remisia și în stadiul de menținere a ciclurilor de remitere a terapiei medicamentoase sau a iradierii radicale. Polihemoterapia cu limfogranulomatoză se realizează în conformitate cu schemele special dezvoltate în oncologie (MOPP, CORP, SURR, SVPP, DORR etc.).
Rezultatele terapiei pot fi:
- remisia completă (dispariția și absența semnelor subiective și obiective ale limfogranulomatozei în decurs de o lună)
- remisia parțială (scutirea semnelor subiective și reducerea mărimii ganglionilor limfatici sau a focarului extranod cu mai mult de 50% în decurs de 1 lună)
- imbunătățirea clinică (ameliorarea semnelor subiective și reducerea mărimii ganglionilor limfatici sau a focarului extranod cu mai puțin de 50% în decurs de o lună)
- absența dinamicii (conservarea sau progresia semnelor de limfogranulomatoză).
Prognoză pentru limfogranulomatoza
Pentru stadiile I și II de limfogranulomatoză, supraviețuirea pe 5 ani fără boală, după tratament este de 90%, la etapa IIIA – 80%, la IIIB – 60%, iar la IV – la puțin de 45%.
Semnele nefavorabile de prognostic sunt:
- dezvoltarea acută a limfogranulomatozei;
- conglomerate masive de ganglioni limfatici cu diametrul mai mare de 5 cm;
- extinderea umbrei mediastinului cu mai mult de 30% din volumul toracelui;
- înfrângerea simultană a 3 sau mai multe grupe de ganglioni limfatici, splină;
- varianta histologică a depleției limfoide, etc.
Recidivele de limfogranulomatoză pot apărea dacă regimul terapiei de întreținere este întrerupt, provocat de stres fizic, de sarcină. Pacienții cu boală Hodgkin ar trebui să fie observați de un hematolog sau oncolog. Stadiile preclinice de limfogranulomatoză într-un număr de cazuri pot fi detectate în timpul fluorografiei preventive.
Ce este clavicula?
Clavicula conecteaza centura scheletul axial de scapulara, aceasta are forma literei S si este primul os care se osifica. Aceasta are un rol deosebit de important la forta si stabilitatea umarului. Factura la clavicula este una dintre cele mai comune fracturi intalnite in practica de catre un ortoped. Majoritatea fracturilor sunt provenite de la fracturi directe asupra umarului, in zilele noastre cele mai mult dintre acestea provin din accidentele auto.
Apare o durere acuta scurta ma miscarea bratului, in unele cazuri miscarea bratului si a umarului devine imposibila datorita durerii foarte mari. In unele cazuri si mai grave umarul poate sa fie usor deformat avand o pozitie bizara fata de normal. Zona poate sa prezinte usoare umflaturi, foarte dureroase la atingerea locala.Se recomanda consultarea de catre un doctor ortoped care poate stabili cu exactitate gravitatea problemei. Pe acest site gasiti o lista cu cei mai buni doctori din Bucuresti. Apelati la sfatul unui doctor specializat in acest domeniu.
In nici un caz nu trebuie sa incercati sa interveniti singuri sau sa apelati la asa numitele “remedii babesti” deoarece clavicula se poate repara incorect avand dupa aceea mari probleme in timp indelungat.
