Embolism Pulmonar: Tratament, Pareri, Forum

Tromboembolismul arterei pulmonare (TEP), reprezinta ocluzia arterei pulmonare sau a ramurilor acesteia cu mase trombotice, conducând la violări viitoare ale hemodinamicii pulmonare și sistemice.

Semnele clasice de TEP sunt durerea din spatele sânului, sufocarea, cianoza feței și a gâtului, colapsul, tahicardia. Pentru a confirma diagnosticul embolismului pulmonar și diagnosticul diferențial cu alte simptome asemănătoare, se efectuează EKG, radiografia pulmonară, ecocardiografia, scintigrafia pulmonară, angiopulmonografia. Tratamentul TEP include furnizarea de terapie trombolitică și perfuzie, inhalarea oxigenului, tromboembolectomie din artera pulmonară.

Ca rezultat al tromboembolismului, aportul de sânge al țesutului pulmonar se oprește, dezvoltarea acestuia este adesea rapidă și poate duce la moartea pacientului.
Din cauza TEP, 0,1% din populația lumii moare anual. Aproximativ 90% dintre pacienții care au decedat, nu au fost diagnosticați corect și tratamentul necesar nu a fost efectuat.

Cauzele dezvoltării embolismului pulmonar

Cele mai frecvente cauze ale embolismului pulmonar sunt:

tromboza venoasă profundă a tibiei (în 70-90% din cazuri), adesea însoțită de tromboflebită. Este posibil să existe o tromboză a venelor adânci și superficiale ale tibiei
tromboza venei cava inferioare și a afluenților săi
boli cardiovasculare predispuse la apariția cheagurilor de sânge și a embolilor în artera pulmonara
proces generalizat septic
boli oncologice (mai des cancerul pancreasului, stomacului, plămânilor)
trombofilia (tromboza intravasculara crescuta, atunci cand sistemul de reglare a hemostazei este perturbat)
sindromul antifosfolipidic, reprezentat de formarea de anticorpi la fosfolipide ale trombocitelor, celule endoteliale și țesut neural (reacții autoimune); se manifestă printr-o tendință crescută de tromboză a diferitelor localizări.

Factorii de risc pentru tromboza venoasă și embolismul pulmonar sunt reprezentati de:

stare prelungită de imobilitate (odihnă la pat, călătorie aeriană frecventă și prelungită, pareză a membrelor),
insuficiență cardiovasculară și respiratorie cronică, însoțită de o încetinire a fluxului sanguin și de congestie venoasă
cei care primesc un număr mare de diuretice;
maladii neoplasme – unele tipuri de hemoblastoză, adevărate policitemii (nivelurile sanguine ridicate ale eritrocitelor și trombocitelor conduc la hiperagregarea și formarea cheagurilor de sânge);
utilizarea pe termen lung a anumitor medicamente (contraceptive orale, terapia de substituție hormonală) crește coagulabilitatea sângelui;
boala varicoasă (cu vene varicoase ale membrelor inferioare, sunt create condiții pentru stagnarea sângelui venos și formarea cheagurilor de sânge);
tulburări metabolice, hemostază (hiperlipidproteinemie, obezitate, diabet, trombofilie);
operații chirurgicale și proceduri invazive (de exemplu, un cateter central într-o vena mare);
hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă congestivă, accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic;
leziuni ale măduvei spinării, fracturi ale oaselor mari;
chimioterapie;
sarcina, nașterea, perioada postpartum;
fumatul, vârsta înaintată etc.

Clasificarea embolismului pulmonar

În funcție de localizarea procesului tromboembolic, se disting următoarele variante de embolism pulmonar:

masiv (un tromb este localizat în trunchiul principal sau ramurile principale ale arterei pulmonare)
embolismul ramurilor segmentale sau lobare ale arterei pulmonare
embolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare (mai des bilateral)

În funcție de volumul fluxului sanguin arterial deconectat, se disting următoarele forme:

mici (mai puțin de 25% din vasele pulmonare sunt afectate), însoțite de dificultăți de respirație, funcționarea normală a ventriculului drept
submasiv (volumul submaximal al vaselor afectate ale plămânilor de la 30 la 50%), în care pacientul are dificultăți de respirație, tensiunea arterială normală, insuficiența ventriculului drept este slab exprimată
masiv (volumul fluxului sanguin pulmonar deconectat mai mare de 50%), apare pierderea conștienței, hipotensiunea, tahicardia, șocul cardiogen, hipertensiunea pulmonară, insuficiența ventriculului drept
letal (volumul fluxului sanguin deconectat în plămâni este mai mare de 75%).
Embolismul pulmonar poate apărea în forme severe, moderate sau ușoare.

Cursul clinic al embolismului pulmonar poate fi:

acut (fulminant), când se blochează instantaneu și complet trombusul trunchiului principal sau ambele ramuri principale ale arterei pulmonare. Se dezvoltă insuficiență respiratorie acuta, stop respirator, colaps, fibrilație ventriculară. Rezultatul letal vine în câteva minute, un infarct pulmonar nu are timp să se dezvolte.
acut, în care apare o obturare în creștere rapidă a ramurilor principale ale arterei pulmonare și o parte din cota sau segmental. Începe brusc, progresează violent, se dezvoltă simptomele insuficienței respiratorii, cardiace și cerebrale. Acesta durează maximum 3 până la 5 zile, complicat de dezvoltarea unui infarct miocardic.
subacut (prelungit), cu tromboză a ramurilor mari și medii ale arterei pulmonare și cu dezvoltarea de infarcturi pulmonare multiple. Continuă câteva săptămâni, progresând lent, însoțit de o creștere a eșecului ventriculului respirator și a celui drept. Poate să apară tromboembolism recurent cu exacerbarea simptomelor, în care apare deseori moartea.
cronic (recurent), însoțit de tromboză recurentă a ramurilor lobare, segmentate ale arterei pulmonare. Aceasta se manifestă prin infarctul pulmonar repetat sau pleurisia repetată (mai frecvent bilaterală), precum și creșterea treptată a hipertensiunii arteriale a circulației mici și a dezvoltării insuficienței ventriculului drept. Deseori se dezvoltă în perioada postoperatorie, pe fondul bolilor oncologice deja existente, al patologiilor cardiovasculare.

Simptomele embolismului pulmonar

Simptomatic, embolismul pulmonar depinde de numărul și mărimea arterelor pulmonare trombozate, rata de dezvoltare a tromboembolismului, gradul de anomalii în alimentarea cu sânge a țesutului pulmonar si starea inițială a pacientului. Cu embolism pulmonar, se observă o gamă largă de condiții clinice: de la un curs aproape asimptomatic la moarte subită.

Manifestările clinice ale embolismului pulmonar sunt nespecifice, ele pot fi observate în alte boli pulmonare și cardiovasculare, principala lor diferență fiind un debut brusc, în absența altor cauze vizibile ale acestei condiții (insuficiență cardiovasculară, infarct miocardic, pneumonie, etc.).

Pentru embolismul pulmonar, în versiunea clasică, se caracterizează printr-un număr de sindroame:

1. Cardiovasculare:

insuficiență vasculară acută. Există o scădere a tensiunii arteriale (colaps, șoc circulator), tahicardie. Ritmul cardiac poate ajunge la mai mult de 100 de batai pe minut.
insuficiență coronariană acută (apare la 15-25% dintre pacienți). Se manifestă prin dureri bruște puternice în spatele sânului de diverse naturi, de la câteva minute până la câteva ore, fibrilație atrială, extrasistol.
cord pulmonar acut. Este cauzat de embolismul masiv sau supus; tahicardie manifestată, umflare (pulsație) a venelor cervicale, un puls pozitiv. Edemul, in cazul cordului pulmonar acut nu se dezvoltă.
Insuficiență cerebrovasculară acută. Există tulburări cerebrale sau focale, hipoxie cerebrală, cu formă severă – edem cerebral, hemoragii cerebrale. Se manifestă prin amețeală, zgomot în urechi, leșin profund cu convulsii, vărsături, bradicardie sau comă. Poate exista agitație psihomotorie, hemipareză, polineurită, simptome meningeale.

2. Pulmonar-pleural:

insuficiența respiratorie acută, se manifestă prin scurtarea respirației (de la un sentiment de lipsă de aer până la manifestări foarte pronunțate). Numărul de respirații este mai mare de 30-40 pe minut, se observă cianoză, pielea este gri-cenușie, palidă.Sindrom bronhospasm moderat, însoțit de șuierături uscate.
infarctul pulmonar, se dezvoltă la 1-3 zile după embolismul pulmonar. Există plângeri legate de lipsa de respirație, tuse, durere toracică din partea leziunii; hemoptizie, febră. Se aude o respirație șuierătoare umedă, un zgomot de frecare al pleurei. La pacienții cu insuficiență cardiacă severă, se observă efuziuni semnificative în cavitatea pleurală.

3. Sindromul febril

Subfebril, temperatura febrilă a corpului. Este asociat cu procese inflamatorii în plămâni și pleura. Durata febrei este de la 2 la 12 zile.

4. Sindromul abdominal

Este cauzat de umflarea acuta, dureroasa a ficatului (in combinatie cu pareza intestinala, iritarea peritoneului, sughiţ). Se manifestă durere acută în hipocondrul drept, eructație, vărsături.

5. Sindromul imunological

Numit si pulmonită, pleurezie recurenta, eozinofilia, cu apariția complexelor imune circulante în sânge, se dezvoltă în 2-3 săptămâni dupa aparitia embolismului.

Complicațiile embolismului pulmonar

Embolismul pulmonar acut poate provoca insuficiență cardiacă și moarte subită. Când mecanismele compensatorii funcționează, pacientul nu moare imediat, dar în absența tratamentului, tulburările hemodinamice secundare progresează foarte repede.

Bolile cardiovasculare ale pacienților reduc în mod semnificativ posibilitățile compensatorii ale sistemului cardiovascular și agravează prognosticul.

Diagnosticul embolismului pulmonar

În diagnosticul embolismului pulmonar, sarcina principală este de a localiza trombi în vasele pulmonare, pentru a evalua gradul de deteriorare și severitatea tulburărilor hemodinamice, pentru a identifica sursa tromboembolismului, pentru a preveni recidivele.

Complexitatea diagnosticului de embolism pulmonar, necesită prezența pacienților în unități special echipate, care au cel mai mare potențial de cercetare și tratament special. Toți pacienții cu embolism pulmonar suspectat au următoarele examinări:

colectarea atentă a anamnezei, evaluarea factorilor de risc și simptomele clinice
analize generale și biochimice ale sângelui, urinei, studiului compoziției gazului din sânge, coagulogramei și studiului dimerului D în plasma sanguină (metoda de diagnosticare a trombelor venoase)
EKG în dinamică (cu excepția infarctului miocardic, a pericarditei, a insuficienței cardiace)
Razele X a plămânilor (pentru a exclude pneumotoraxul, pneumonia primară, tumori, fracturi la nivelul coastelor, pleurezie)
ecocardiografie (pentru detectarea presiunii crescute în artera pulmonară, supraîncărcarea inimii drepte, trombi în cavitățile inimii)
scintigrafia plămânilor (o încălcare a perfuziei sângelui prin țesutul pulmonar indică o scădere sau lipsă a fluxului sanguin din cauza embolismului pulmonar)
angiopulmonografia (pentru determinarea precisă a localizării și mărimea trombului)
flebografie contrastanta (pentru identificarea sursei de tromboembolism)

Tratamentul embolismului pulmonar

Pacienții cu embolism pulmonar sunt plasați în unitatea de terapie intensivă. În starea de urgență, pacientul este supus la terapie intensivă în întregime. Tratamentul ulterior, are drept scop normalizarea circulației pulmonare, prevenirea hipertensiunii pulmonare cronice.
Pentru a preveni recurența embolismului, este necesară o odihnă strictă. Se efectuează o terapie masivă prin perfuzie pentru a reduce vâscozitatea sângelui și pentru a menține tensiunea arterială.

În perioada de început, scopul terapiei trombolitice este indicat în scopul dizolvării maximale a trombului și al restaurării fluxului sanguin în artera pulmonară. În viitor, terapia cu heparină este utilizată pentru a preveni recurența embolismului pulmonar. La evenimentele de infarct-pneumonie, este prescrisă terapia antibacteriană.

În cazurile de dezvoltare a embolismului pulmonar masiv și ineficiența trombolizei, se efectuează tromboembolectomie chirurgicală (îndepărtarea trombilor). Fragmentarea cateterului de tromboembolism este utilizată ca o alternativă la embobectomie. Cu embolism pulmonar recurent, se utilizează un filtru special în artera pulmonară, vena cava inferioară.

Prognoza și profilaxia embolismului pulmonar

Odată cu furnizarea timpurie a volumului de îngrijire a pacienților, prognosticul pentru viață este favorabil. La tulburările cardiovasculare și respiratorii expuse, pe fondul unui embolism extins, letalitatea depășește 30%.

Jumătate din recăderile de embolism se dezvoltă la pacienții care nu au primit anticoagulante. În timp util, terapia anticoagulantă efectuată corect duce la jumătate , riscul de recurență.

Pentru a preveni tromboembolismul se utilizeaza diagnosticarea precoce și tratamentul tromboflebitei si prescrierea anticoagulantelor la pacienții cu risc.

Diferenta intre embolism pulmonar si edem pulmonar

Desi par asemanatoare, aceste doua afectiuni sunt cat se poate de diferite. Difera atat cauza aparitiei cat si simptomatica. Asadar, care sunt diferentele majore intre embolism si edem pulmonar?

Edemul pulmonar

Edemul pulmonar este o conditie cauzata de excesul de fluide in plamani. Acest fluid este colectat in sacii plamanilor, provocand dificultati de respiratie

Simptomele acestuia pot aparea pe moment sau in timp. Acestea includ:

Dificultati de respiratie (dispnee) sau imposibilitatea de a respira lung, mai ales atunci cand te intinzi.
Senzatia de sufocare sau inec cand te intinzi
Suierat in respiratie
Piele rece
Anxietate
Tuse productiva care uneori poate contine urme de sange (nu este obligatoriu)
Buze mov
Palpitatii

In cazul in care afectiunea nu este acuta, pe termen lung pot aparea si alte simptome cum ar fi:

Trezitul noaptea cu o tuse sau senzatia de a nu putea respira
Cresterea rapida in greutate
Umflarea extremitatilor picioarelor
Dificultati de respiratie excesive cand faci exercitii fizice

Embolismul pulmonar

Simptomele acestei afectiuni variaza in functie de cat de cat de mult sunt plamanii implicati, marimea cheagului si daca ai probleme cu plamanii sau inima.

Cele mai comune semne sunt:

Respiratii scurte. Acest simptom apare brusc si se intensifica la efort
Dureri in piept. Ai putea simti ca ai un infarct. Durerea se intensifica cand respiri adanc, tusesti, mananci, cand te apleci sau te indoi. Durerea creste la efort, insa nu trece cand te odihnesti
Tuse. Aceasta poate fi productiva si poate contine urme de sange

Alte simptome mai putin intalnite, insa care pot aparea sunt: