Acromegalia este o creștere patologică a părților individuale ale corpului, asociată cu creșterea producției de hormon de creștere în glanda pituitară anterioară ca urmare a leziunii tumorale.
Apare la adulți și se manifestă prin mărirea caracteristicilor feței (nas, urechi, buze, maxilar inferior), o creștere a picioarelor și a mâinilor, dureri de cap constante și dureri articulare, afectarea funcțiilor sexuale și reproductive la bărbați și femei.
Un nivel crescut al hormonului de creștere din sânge determină o mortalitate precoce din cauza cancerului, a bolilor pulmonare, cardiovasculare.
Acromegalia începe să se dezvolte după încetarea creșterii corporale. Treptat, pe o perioadă lungă de timp, simptomele cresc, iar schimbările de apariție apar. În medie, acromegalia este diagnosticată după 7 ani de la debutul real al bolii.
Boala se găsește la fel în rândul femeilor și bărbaților, în special la vârsta de 40-60 de ani. Acromegalia este o patologie endocrină rară și se observă la 40 de persoane dintr-un milion.
Mecanismul de dezvoltare și cauzele acromegaliei
Secreția hormonului de creștere (somatotropină, STH) este efectuată de către glanda pituitară. În copilărie, hormonul de creștere controlează procesele de formare a scheletului muscular și creșterea liniară, în timp ce la adulți controlează metabolismul de carbohidrati, grăsime, apă-sare.
Secreția hormonului de creștere este reglementată de hipotalamus, care produce un hormon special: somatoliberina (stimulează producerea STH) și somatostatina (inhibă producerea STH).
În mod normal, conținutul de somatotropină din sânge fluctuează în timpul zilei, ajungând la maxim în orele de dimineață. La pacienții cu acromegalie nu există numai o creștere a concentrației de stg în sânge, ci și o încălcare a ritmului normal al secreției.
Celulele lobului anterior al glandei pituitare, din diverse motive, nu se supun influenței reglatoare a hipotalamusului și încep să se înmulțească în mod activ. Proliferarea celulelor pituitare conduce la apariția unei tumori benigne glandulare, un adenom al glandei hipofizare, care produce în mod intensiv somatotropină.
Mărimea adenomului poate ajunge la câteva centimetri și poate depăși dimensiunea glandei în sine, stricând și distrugând celulele normale ale glandei pituitare.
La 45% dintre pacienții cu acromegalie, tumorile glandei pituitare produc numai somatotropină, alte 30% produc prolactină, restul de 25%, în plus, secretă hormoni stimulatori ai foliculilor, hormoni stimulatori ai tiroidei, subunități A.
La 99%, adenomul hipofizar este cel care provoacă acromegalie. Factorii care cauzează dezvoltarea adenomului hipofizar sunt traumatismele craniocerebrale, tumorile hipotalamice, sinuzita cronică. Un rol determinat în dezvoltarea acromegaliei este acordat eredității, deoarece boala este mai frecvent observată la rude.
În copilărie și adolescență pe fondul creșterii continue, hipersecreția cronică a STH provoacă gigantismul caracterizat prin creșterea excesivă, dar relativ proporțională a oaselor, organelor și țesuturilor moi.
Odată cu finalizarea creșterii fiziologice și a osificării scheletului, se dezvoltă încălcări ale tipului de acromegalie, o îngroșare disproporțională a oaselor, o creștere a organelor interne și tulburări metabolice caracteristice. Cu acromegalie, apare hipertrofia parenchimului și stroma organelor interne: inima, plămâni, pancreas, ficat, splina, intestin.
Proliferarea țesutului conjunctiv duce la modificări sclerotice ale acestor organe, amenințarea de dezvoltare a tumorilor benigne și maligne, inclusiv cele endocrine, este crescută.
Etape de dezvoltare acromegalie
Acromegalia se caracterizează printr-un curs pe termen lung. În funcție de gravitatea simptomelor în dezvoltarea acromegaliei, există mai multe etape:
- Etapa prearomegalie – există semne inițiale, slab exprimate ale bolii. În această etapă, acromegalia este rar diagnosticată, exclusiv prin indicii ale nivelului de hormon de creștere în sânge și scanarea CT a creierului.
- Etapa hipertrofica – se observă o simptomatologie pronunțată de acromegalie.
- Etapa tumorala – apar simptomele compresiei regiunilor din creier (presiune intracraniană crescută, tulburări nervoase și oculare).
- Etapa de cașexie – apare epuizarea ca rezultat al acromegaliei.
Simptomele acromegaliei
Manifestările de acromegalie se pot datora excesului de somatotropină sau efectului adenomului hipofizar asupra nervilor optici și a structurilor din apropiere ale creierului.
Excesul de hormon de creștere provoacă modificări caracteristice: o creștere a maxilarului inferior, a oaselor zigomatoase, arcurilor superciliare, hipertrofiei buzelor, nasului și urechilor, care duc la accentuarea caracteristicilor feței.
Odată cu creșterea maxilarului inferior, există o discrepanță între spațiile interdentare și o schimbare în ocluzie. Există o creștere a limbii (macroglossia), pe care sunt imprimate urme de dinți.
Datorită hipertrofiei limbii, a laringelui și a corzilor vocale, vocea se schimbă, devine scăzută și agresivă. Schimbările de aspect cu acromegalie apar treptat, imperceptibil pentru pacientul însuși. Există o îngroșare a degetelor, o creștere a dimensiunii craniului, a picioarelor și a mâinilor.
Cu acromegalie, scheletul se deformează: vârful coloanei vertebrale, toracele cresc în dimensiune anteroposterioară, devenind în formă de butoi, spațiile intercostale se lărgesc. Dezvoltarea hipertrofiei țesuturilor conjunctive și cartilaginoase determină deformarea și limitarea mobilității articulațiilor, artralgia.
Se observă transpirație excesivă și sebuum, datorită creșterii cantității și creșterii activității transpirației și a glandelor sebacee. Pielea este îngroșată, intră în pliuri profunde, în special în scalp.
Cu acromegalie, crește mărimea mușchilor și a organelor interne (inimă, ficat, rinichi) cu o distrofie crescătoare a fibrelor musculare. Pacienții încep să fie tulburați de slăbiciune, oboseală, scădere progresivă a eficienței.
Se dezvoltă hipertrofie miocardică, care este urmată de distrofie miocardică și insuficiență cardiacă în creștere. O treime dintre pacienții cu acromegalie prezintă hipertensiune arterială, aproape 90% dezvoltă sindromul de apnee în somn asociat cu hipertrofia căilor respiratorii superioare și întreruperea activității sistemului respirator.
Funcția sexuală suferă. La majoritatea femeilor cu un exces de prolactină și un deficit de gonadotropine, se dezvoltă ciclul menstrual și infertilitatea și apare o galactorie, o deversare din mameloanele de lapte, care nu este cauzată de sarcină și de naștere. La 30% dintre bărbați, potența sexuală scade. Hipoexcretia hormonului antidiuretic în acromegalie se manifestă prin dezvoltarea diabetului insipid.
Pe măsură ce glanda hipofiză crește, iar nervii și țesuturile se contractă, crește presiunea intracraniană, fotofobia, dubla viziune, durere la nivelul pielii și frunte, amețeli, vărsături, scăderea auzului și mirosului, amorțeală a extremităților. La pacienții cu acromegalie, riscul de a dezvolta tumori ale glandei tiroide, organe ale tractului gastro-intestinal, uterului, crește.
Complicațiile acromegaliei
Cursul de acromegalie este însoțit de dezvoltarea complicațiilor de la aproape toate organele. Cele mai frecvente sunt hipertrofia cardiacă, distrofia miocardică, hipertensiunea arterială și insuficiența cardiacă. Mai mult de o treime dintre pacienți dezvoltă diabet zaharat, distrofie hepatică și emfizem.
Hiperproducția factorilor de creștere în acromegalie duce la dezvoltarea tumorilor diferitelor organe, atât benigne, cât și maligne. Acromegalia adesea însoțește gusa difuză sau nodală, mastopatia fibrocistă, hiperplazia adenomatoasă a glandelor suprarenale, ovarele polichistice, fibromul uterin, polipoza intestinală. Dezvoltarea insuficienței pituitare (panipopituitarism) este cauzată de comprimarea și distrugerea glandei pituitare de către tumori.
Diagnosticul acromegaliei
În fazele târzii (5-6 ani de la debutul bolii), acromegalia poate fi suspectată pe baza creșterii părților corpului și a altor semne externe care se pot observa în timpul examinării. În astfel de cazuri, pacientul este trimis spre consultare catre endocrinolog și pentru efectuarea testelor pentru diagnosticul de laborator.
Principalele criterii de laborator pentru diagnosticul acromegaliei sunt determinarea nivelului sanguin:
- hormon de creștere dimineața și după, un test cu glucoză;
- IGF I – factor de creștere asemănător insulinei.
Creșterea nivelului de somatotropină este determinată practic la toți pacienții cu acromegalie. Testul oral cu încărcare de glucoză în acromegalie înseamnă determinarea valorii inițiale a STH și apoi după consumul de glucoză într-o jumătate de oră, o oră, 1,5 și 2 ore.
În mod normal, după administrarea de glucoză, nivelul hormonului de creștere scade, iar în faza activă a acromegaliei, dimpotrivă, se observă o creștere a acestuia.
Efectuarea testului de toleranță la glucoză este deosebit de informativă în cazul creșterii moderate a nivelului STH sau a valorilor sale normale. De asemenea, pentru evaluarea eficienței tratamentului se utilizează un test de sarcină a glucozei.
Hormonul de creștere acționează asupra organismului prin factori de creștere asemănători insulinei (IRF). Concentrarea în plasma sanguină a IGF I reflectă eliberarea totală de STH pe zi. Creșterea IGF I în sângele unui adult indică în mod direct dezvoltarea acromegaliei.
La examinarea oftalmologică la pacienții cu acromegalie, se observă îngustarea câmpurilor vizuale, deoarece căile vizuale anatomice sunt localizate în creier în apropierea glandei hipofizare.
Apare atunci când radiografia craniului a evidențiat o creștere a dimensiunii sella turcica, în care este localizată hipofiza. Pentru vizualizarea tumorii hipofizare, se efectuează diagnosticarea computerizată și RMN a creierului. În plus, pacienții cu acromegalie sunt examinați pentru diverse complicații: polipoză intestinală, diabet zaharat, gusa multinodulară etc.
Tratamentul acromegaliei
Cu acromegalie, scopul principal al tratamentului este obținerea remisiunii bolii prin eliminarea hipersecreției somatotropinei și normalizarea concentrației de IGF I. Pentru tratamentul acromegaliei, endocrinologia modernă utilizează metode medicale, chirurgicale, radiații și combinate.
Pentru a normaliza nivelul somatotropinei în sânge, este prescrisă administrarea de analogi ai somatostatinei: neurosecretia hipotalamusului, care suprimă secreția hormonului de creștere (octreotidă, lanreotidă). Este indicată folosirea hormonilor sexuali, a agoniștilor dopaminergici (bromocriptina, cabergoline). În cele ce urmează, terapia gamma sau radioterapia unică se efectuează de obicei pe glanda pituitară.
Indepărtarea chirurgicală a tumorii la baza craniului prin osul sferoid este cea mai eficientă. La adenomii mici după intervenție chirurgicală, normalizarea nivelului de somatotropină și remisia persistentă a bolii este observată la 85% dintre pacienți.
Cu o dimensiune semnificativă a tumorii, procentul de vindecare ca urmare a primei intervenții chirurgicale atinge 30%. Rata mortalității în tratamentul chirurgical al acromegaliei este între 0,2 și 5%.
Prognoza și prevenirea acromegaliei
Absența tratamentului acromegalie duce la dizabilitatea pacienților activi și capabili, crește riscul de deces prematur. Cu acromegalie, speranța de viață este redusă: 90% dintre pacienți nu supraviețuiesc până la 60 de ani.
Moartea survine de obicei ca urmare a bolilor cardiovasculare. Rezultatele tratamentului chirurgical al acromegaliei sunt mai bune cu adenomii mici. Cu tumori mari ale glandei hipofizare, frecvența recurenței acestora crește brusc.
Pentru prevenirea acromegaliei, leziunile la nivelul capului trebuie evitate, iar focarele cronice ale infecției nazofaringeale trebuie dezinfectate. Detectarea precoce a acromegaliei și normalizarea nivelului hormonului de creștere vor evita complicațiile și vor determina remiterea persistentă a bolii.
